倖存者當前的需求

日期： 助人者： 倖存者姓名： 地點：

本階段執行對象（勾選符合描述者，可複選）

□兒童 □青少年 □成人 □家庭 □團體

助人者：使用這個表格做為倖存者當前需求的文件證明。當轉介時，可使用這份 表格與轉介單位溝通，以幫助促進照護的連續性。

1. 勾選下表中符合倖存者正經歷的困難

1. 勾選其他符合的特定考量

 過去或曾經存在的創傷∕心理問題∕物質濫用問題

 因為這個災難而受傷

 在這次災難中險些失去生命

 親友失蹤或死亡

 經濟問題

 被迫離開家

 安排生活起居

 失去工作或學校

 幫助救援∕復原行動

 疾病穩定性

關懷兒童∕青少年

關切靈性的問題

其他

1. 請記下任何有助於轉介的資訊

2. 轉介

團隊內部

其他災難救助機構

專業心理衛生服務

醫療治療

物質濫用治療

其他社區服務

神職人員

其他：

1. 個案是否同意接受轉介？ □ 是 □ 否